Dermatologia

Nel trattamento topico delle malattie cutanee sono importanti sia i veicoli sia i principi attivi; il solo veicolo può avere più di un mero effetto placebo. Il veicolo agisce sul grado di idratazione della pelle e può favorire la penetrazione del principio attivo. Le preparazioni per uso topico comprendono soluzioni, colloidi, creme, gel, lozioni, pomate, unguenti, paste e polveri aspersorie.Le soluzioni sono costituite da un soluto omogeneamente disperso in un liquido. Possono essere utilmente impiegate nel trattamento di zone pelose o di aree essudanti anche in impacchi. Le soluzioni alcoliche vengono definite tinture.I colloidi sono sostanze disperse in un liquido in maniera meno omogenea rispetto alle soluzioni. Vengono applicati sulla cute e, una volta asciugatisi, lasciano una pellicola trasparente e flessibile sulla sede di applicazione. Le creme sono emulsioni di olio e acqua e sono in genere ben assorbite dalla cute. Possono contenere conservanti batteriostatici a meno che il principio attivo o la base del preparato abbiano già una sufficiente azione intrinseca battericida o fungicida. In genere le creme sono più accettabili dal punto di vista cosmetico degli unguenti, perché meno grasse e meglio spalmabili.I gel sono costituiti da liquidi resi gelatinosi mediante aggiunta di sostanze addensanti; hanno un alto contenuto acquoso. Sono di solito indicati per applicazioni al viso e al cuoio capelluto.Le lozioni sono emulsioni di olio e di acqua meno vischiose delle creme; hanno un effetto rinfrescante e possono essere impiegate al posto delle creme per trattare le zone pelose. Le lozioni a base alcolica possono provocare bruciore se usate sulla cute lesa. Le lozioni da risospendere (come la lozione di calamina) contengono una polvere insolubile che lascia un deposito sulla superficie cutanea.Le pomate e gli unguenti sono preparati grassi, di solito anidri e insolubili in acqua, più occlusivi delle creme. Sono indicati soprattutto per lesioni croniche e secche. La base più utilizzata per gli unguenti è la paraffina fluida o una combinazione di paraffina fluida, liquida e solida. Alcune basi per unguenti hanno proprietà sia idrofiliche sia idrofobiche; possono avere proprietà occlusive sulla superficie cutanea, favorire l’idratazione e anche sciogliersi in acqua. Gli unguenti solubili in acqua contengono macrogol e quindi sono più facilmente lavabili; hanno un uso limitato, ma sono utili nei casi in cui sia desiderabile la possibilità di una rapida rimozione.Le paste sono preparazioni dense contenenti un’alta percentuale di solidi polverizzati finemente, come l’ossido di zinco e l’amido, sospesi in un unguento. Sono meno occlusive degli unguenti e possono essere utilizzate per proteggere la cute infiammata, lichenificata o escoriata.Le polveri aspersorie vengono usate solo di rado. Riducono l’attrito fra superfici cutanee contrapposte. Non dovrebbero essere applicate su superfici essudanti perché tendono a seccare e abradere la cute. Il talco è lubrificante, ma non assorbe l’umidità, mentre l’amido è meno lubrificante, ma assorbe l’acqua.

Di norma le creme e gli unguenti non dovrebbero essere diluiti; nel caso in cui ciò fosse necessario bisogna prestare particolare attenzione in modo da evitare la contaminazione microbica. Occorre usare il diluente appropriato ed evitare fonti di calore durante la preparazione; una diluizione eccessiva può alterare la stabilità di alcune creme. Le creme diluite vanno usate entro 2 settimane dalla loro preparazione.

Gli emollienti idratano, rendono liscia la pelle, alleviano l’irritazione cutanea e sono indicati per tutti i casi di secchezza e desquamazione. I loro effetti sono a breve termine, pertanto devono essere applicati di frequente, anche in caso di miglioramento del quadro clinico. Sono utilizzati negli eczemi, nella xerosi cutanea, nella psoriasi (Qual è il trattamento della psoriasi di grado lieve?). Gli emollienti leggeri come le creme acquose sono indicati per pazienti con cute secca, ma è disponibile anche una vasta gamma di preparazioni più grasse contenenti paraffina bianca fluida, o unguento di paraffina liquida, bianca e fluida.La scelta dell’emolliente è guidata dal grado di secchezza, dalle preferenze del paziente e dalla sede delle lesioni; gli emollienti devono essere applicati nella direzione di crescita dei peli. Gli emollienti possono esacerbare l'acne o una follicolite. Alcuni ingredienti possono raramente causare sensibilizzazione, che deve essere sospettata alla comparsa di una reazione eczematosa.Le creme acquose e le emulsioni oleose possono essere impiegate come sostituti del sapone per la detersione delle mani e del corpo; si frizionano sulla cute e si sciacquano. Anche l'urea viene utilizzata come agente idratante. E' usata in condizioni di secchezza o desquamazione della cute (compresa l'ittiosi) e può essere utile nei pazienti anziani. Di solito è usata in associazione ad altri agenti topici, come i corticosteroidi, per favorirne l’assorbimento.

Gli indumenti e le medicazioni venuti a contatto con emulsioni oleose o unguenti paraffina liquida 50% e paraffina bianca fluida 50% sono facilmente infiammabili. Il rischio è maggiore in caso di applicazione ad aree estese o di imbibizione. I pazienti devono essere avvisati e istruiti a stare lontano da fiamme libere e a non fumare. I rischi di incendio vanno considerati quando si usano grandi quantitativi di preparazioni emollienti a base di paraffina.

Preparazioni barriera Le preparazioni barriera contengono spesso sostanze idrorepellenti, come il dimeticone o altri siliconi. Sono utilizzate per le aree che circondano stomie, regioni di pressione nell’anziano, ulcere da decubito. Se la cute è lesa le preparazioni barriera hanno un ruolo limitato nella protezione delle aree adiacenti. Non sostituiscono cure infermieristiche adeguate e non è sicuro che siano più efficaci delle pomate contenenti zinco.

Saponi e detergenti si usano con acqua per pulire la cute integra; per la pulizia della cute secca è indicato l’uso di preparazioni emollienti come creme acquose o unguenti emulsionanti che non irritano la pelle. Per l'irrigazione di ulcere e ferite si utilizzano soluzioni tiepide di sodio cloruro allo 0,9% ma anche l'acqua del rubinetto è appropriata.I disinfettanti si usano in caso di cute infetta o suscettibile di infezioni ricorrenti. Le preparazioni per la detersione della cute contengono clorexidina, triclosano o iodopovidone, che dovrebbe essere lavato via accuratamente. Anche gli emollienti possono contenere antisettici.Clorexidina e iodopovidone si impiegano sulla cute intatta prima degli interventi chirurgici; il loro effetto antisettico è potenziato dai solventi alcolici.La cetrimide ha utili proprietà detergenti. Le preparazioni contenenti cetrimide, proflavinio o altri disinfettanti da usare al bisogno per piccole ferite, abrasioni e ustioni di lieve entità non dovrebbero essere applicate su aree estese o per periodi prolungati per il rischio di sensibilizzazione. L'effetto effervescente del perossido di idrogeno è utile per la detersione di piccole ferite e abrasioni. Le preparazioni contenenti canfora e sulfamidici vanno evitate.Preparazioni astringenti, come potassio permanganato in soluzioni 1 a 10.000, possono essere impiegate su aree eczematose essudanti; devono essere sospese quando la cute diventa secca. Possono macchiare cute e unghie, specialmente se l’uso è prolungato.

La medicazione ideale deve garantire che la lesione:

• rimanga umida per l'essudato ma non si maceri;
• non si infetti e non abbia tessuto devitalizzato;
• non venga a contatto con prodotti chimici tossici, fibre o particelle;
• non sia disturbata da frequenti cambi;
• abbia una temperatura ottimale per la guarigione e valori ottimali di pH.

Via via che la lesione guarisce, passando attraverso i diversi stadi, può essere utile modificare la medicazione per rispondere meglio all’uno o all’altro requisito.

Tipo di lesione	Ruolo della medicazione
Asciutta, necrotica, nera	Deve idratare o trattenere l'umidità
Gialla, tessuto devitalizzato	Se asciutta, deve idratare o trattenere l'umidità Se umida, deve assorbire i liquidi in eccesso Deve poter prevenire la formazione di odori Possibile attività antimicrobica
Detersa, con essudato (granuleggiante)	Deve assorbire i liquidi Isolamento termico Deve poter prevenire la formazione di odori Possibile attività antimicrobica
Asciutta, essudato scarso (epitelizzazione)	Deve trattenere l'umidità o reidratare Non deve aderire Isolamento termico

Le medicazioni a base di alginati, schiume, idrogel e idrocolloidi e le pellicole e le membrane permeabili ai vapori riducono il dolore e accelerano la guarigione; non sono più indicate le medicazioni con garze asciutte. Non viene più raccomandato l’uso di sostanze irritanti per la detersione, pratica ormai obsoleta; la rimozione di tessuto devitalizzato e corpi estranei e dei residui di medicazione va fatta con una leggera irrigazione con soluzione fisiologica.Medicazioni a base di alginati, schiume, idrogel e idrocolloidi assorbono l’essudato e controllano pertanto l’idratazione della lesione. A oggi esistono poche sperimentazioni cliniche che definiscano la superiorità di un tipo di medicazione. La scelta della medicazione pertanto dipende spesso, oltre che dalla natura, dalla sede e dallo stadio della lesione, dall’esperienza personale, dalla disponibilità dei vari prodotti e dalla tolleranza o preferenza del paziente.

Alginati La trasformazione in gel delle medicazioni di alginato varia in base al tipo di prodotto utilizzato. Alcuni prodotti gelificano poco e formano uno strato di gel che si può staccare; altri formano una massa di gel amorfo che va rimossa con soluzione fisiologica. Occorre una medicazione secondaria. Sono medicazioni molto assorbenti e sono adatte per ferite a moderata o alta essudazione, ma non per le escare o le lesioni asciutte. Schiume Le medicazioni di schiuma variano da prodotti per lesioni con essudazione scarsa a prodotti che hanno invece un’alta capacità assorbente, per lesioni con essudato abbondante. Possono essere usate anche come medicazioni secondarie. Nei tessuti ipergranuleggianti (che possono presentarsi con le medicazioni occlusive, come gli idrocolloidi) può essere utile il cambiamento con un prodotto più permeabile come una medicazione di schiuma. Idrogel Le medicazioni di idrogel vengono fornite come materiale amorfo e aderente, che si conforma alla ferita sottostante. Devono essere tenute in sede con una medicazione. Si usano generalmente per tenere idratate le lesioni con necrosi secca e favorire lo sbrigliamento autolitico, ma possono anche assorbire quantità limitate di essudato. Sono disponibili anche lamine di idrogel, il cui potere assorbente è però limitato; è preferibile evitarne l’uso in presenza di infezione. Idrocolloidi Le medicazioni a base di idrocolloidi si presentano generalmente con uno strato assorbente su una pellicola o una schiuma permeabile. Favoriscono la reidratazione e lo sbrigliamento autolitico delle lesioni secche, con fibrina e necrosi; favoriscono anche la granulazione. Sono state introdotte di recente medicazioni in fibre di carmellosa modificate che assomigliano a quelle di alginato; non sono medicazioni occlusive.Pellicole e membrane permeabili al vapore I film e le membrane permeabili al vapore consentono il passaggio di vapore acqueo e ossigeno ma non di acqua e microrganismi, e sono adatte per le lesioni a scarsa essudazione. Si modellano sulla lesione, sono convenienti da usare, creano un ambiente umido per la guarigione e alcune consentono la costante osservazione della ferita. La dispersione del vapore può essere più lenta della produzione di essudato, pertanto sotto la medicazione si può accumulare del liquido che macera i tessuti e provoca corrugamento della superficie a contatto con l’adesivo (con il rischio di ingresso dei batteri). I nuovi modelli hanno una maggiore permeabilità ai gas; alcuni contengono anche antimicrobici idrosolubili. Nonostante questi miglioramenti, film e membrane permeabili al vapore non sono molto adatte alle lesioni con abbondante essudazione e probabilmente neanche alle ulcere croniche degli arti inferiori.Si usano soprattutto come medicazioni secondarie sugli alginati o sui gel; qualche volta anche per proteggere aree di cute particolarmente fragile.Medicazioni non aderenti e materiali a contatto con la ferita Le medicazioni non aderenti e i materiali a contatto con la ferita vengono usati come interfaccia sotto una medicazione secondaria assorbente. Le medicazioni di garza vengono fabbricate con fibre di cotone o viscosa impregnate di paraffina liquida bianca o gialla per evitare che aderiscano, ma a volte è comunque necessario cambiare la medicazione frequentemente.La paraffina riduce il potere assorbente della medicazione. Le medicazioni a minor contenuto di paraffina interferiscono meno con l’assorbimento. La medicazione primaria in maglia di viscosa è un’alternativa alle medicazioni di tulle per le lesioni essudanti; viene talvolta usata come strato iniziale di una medicazione compressiva a più strati.Le medicazioni di tulle medicate non vengono di solito raccomandate.Le garze impregnate di framicetina sono associate a un’alta incidenza di sensibilizzazione e l’esposizione a grosse quantità può dare assorbimento (con tossicità sistemica). La sensibilizzazione è un problema meno importante con le medicazioni di fusidato sodico, ma esiste il rischio di favorire la resistenza batterica all’antibiotico. Anche se resistenza e sensibilizzazione sono meno probabili con le medicazioni di garza alla clorexidina, non è stata ancora ben definita la loro efficacia antibatterica. Le garze impregnate di iodopovidone sono una medicazione di filamenti di viscosa con iodopovidone incorporato in una base di polietilene glicole; questo favorisce la diffusione dello iodio nella ferita e consente la rimozione della medicazione con l’irrigazione. L’attività antimicrobica dello iodio è ad ampio spettro, ma viene rapidamente compromessa dall’essudato; si può verificare assorbimento sistemico di iodio.Le medicazioni con pellicola assorbente perforata superano il problema dell’aderenza ma sono adatte solo per lesioni con essudazione di grado lieve-moderato; non sono indicate per le ulcere degli arti inferiori o altre lesioni che producono grosse quantità di essudato viscoso.

Medicazioni per piccole ferite Il collodio elastico può essere usato per sigillare piccole tagli e ferite che si sono rimarginate in modo parziale.Si tratta di una preparazione molto infiammabile a base di olio di ricino e colofonia in una base colloidale preparata sciogliendo piroxilina al 10% in una miscela composta da 3 volumi di etere e 1 volume di alcol 90%.I tessuti adesivi, costituiti da supporti di cianoacrilato o enbucrilato, sono utilizzati per la chiusura di piccole ferite o come aggiunta nelle suture. Devono essere applicati da personale esperto. Possono causare sensibilizzazione cutanea.