Appendice 1: Interazioni

Due o più farmaci somministrati contemporaneamente possono esercitare i loro effetti in modo indipendente o possono interagire. L'interazione può essere un potenziamento o un antagonismo di un farmaco da parte dell'altro o, occasionalmente, qualche altro effetto. Le interazioni avverse da farmaci dovrebbero essere segnalate alle autorità sanitarie competenti come le altre reazioni avverse da farmaci.
Le interazioni tra farmaci possono essere farmacodinamiche o farmacocinetiche.

Interazioni farmacodinamiche

Queste sono interazioni tra farmaci che hanno effetti farmacologici o effetti collaterali simili o in antagonismo. Possono essere dovute a una competizione a livello dei siti recettoriali o verificarsi tra farmaci che agiscono sullo stesso sistema. Di solito sono prevedibili se si conosce la farmacologia dei principi attivi coinvolti nell'interazione; in generale, è probabile che quelle apparse con un farmaco si verifichino con farmaci correlati. Si verificano in misura maggiore o minore in gran parte dei pazienti trattati.

Interazioni farmacocinetiche

Si verificano quando un farmaco altera l'assorbimento, la distribuzione, il metabolismo o l'escrezione di un altro, facendo così aumentare o ridurre la quantità del farmaco disponibile per produrre i suoi effetti. Non sono facilmente prevedibili e molte di loro interessano solo una ridotta percentuale di pazienti che assumono la combinazione di farmaci. Non si può supporre che le interazioni farmacocinetiche che si verificano con un farmaco si verifichino con farmaci correlati a meno che le loro proprietà farmacocinetiche risultino simili.
Le interazioni farmacocinetiche sono di diverso tipo:

Interazioni che alterano l'assorbimento

La velocità di assorbimento o la quantità totale assorbita può essere alterata dalle interazioni tra farmaci. Un ritardo nell'assorbimento di rado ha un'importanza clinica a meno che siano richieste alte concentrazioni plasmatiche di picco (per esempio quando si somministra un analgesico). La riduzione della quantità totale assorbita può, comunque, comportare una efficacia ridotta della terapia.

Interazioni dovute a variazione del legame con le proteine plasmatiche

La maggior parte dei farmaci è debolmente legata alle proteine plasmatiche. I siti di legame non sono specifici e un farmaco può spiazzarne un altro facendone così aumentare la quota libera che diffonde dal plasma al sito d'azione. Ciò produce un aumento significativo dell'effetto soltanto se si tratta di un farmaco in gran parte legato (più del 90%), che non è ampiamente distribuito nei tessuti. Anche in questi casi lo spiazzamento produce solo un potenziamento transitorio perché l'aumento della concentrazione del farmaco libero è associato a un aumento della velocità di eliminazione.
Lo spiazzamento dalle proteine di legame gioca un ruolo nel potenziare l'effetto del warfarin con fenilbutazone, sulfamidici e tolbutamide ma l'importanza di queste interazioni è dovuta soprattutto al fatto che viene anche inibito il metabolismo del warfarin.

Interazioni con il citocromeo epatico P450

Gli isoenzimi del citocromo epatico P450 interagiscono con molte classi di farmaci. Tali farmaci possono essere substrati, induttori o inibitori dei diversi isoenzimi. E' disponibile una mole di dati in vitro sugli effetti dei farmaci sugli isoenzimi; comunque gli effetti clinici di queste interazioni non sono prevedibili in basi ai dati di laboratorio sul citocromo P450, poiché i farmaci sono eliminati attraverso varie vie metaboliche e tramite l'escrezione renale. A parte i casi in cui le associazioni di farmaci sono espressamente controindicate, vengono riportate solo le interazioni riscontrate nella pratica clinica. Ogni qualvolta si manifesta tossicità o l'attività farmacologica diminuisce si deve sospettare la possibilità di un'interazione.

Interazioni che alterano l'escrezione renale

I farmaci sono eliminati attraverso i reni sia per filtrazione glomerulare sia per secrezione tubulare attiva. Si verifica competizione tra quelli che condividono meccanismi di trasporto attivo a livello del tubulo prossimale. Così il probenecid ritarda l'escrezione di molti farmaci tra cui penicilline, alcune cefalosporine, indometacina e dapsone; con un meccanismo simile l'acido acetilsalicilico può aumentare la tossicità del metotrexato.

Importanza relativa delle interazioni

Molte interazioni non hanno conseguenze e molte di quelle che sono potenzialmente pericolose si verificano soltanto in pochi pazienti; tuttavia, la gravità di un'interazione varia da un paziente all'altro. I farmaci con un ridotto indice terapeutico (per esempio la fenitoina) e quelli che richiedono un attento controllo del dosaggio (per esempio anticoagulanti, antipertensivi e antidiabetici) sono spesso coinvolti.
Gli anziani e i pazienti con insufficienza renale o epatica sono quelli che rischiano di più a causa delle interazioni tra farmaci.

Interazioni pericolose

E' stato posto il simbolo ? vicino alle interazioni che sono potenzialmente pericolose e quando la somministrazione combinata dei farmaci coinvolti dovrebbe essere evitata (o soltanto iniziata con cautela, e garantendo un controllo adeguato). Le interazioni che non hanno alcun simbolo non hanno, di solito, conseguenze gravi.

Elenco delle interazioni

Quanto segue è l'elenco alfabetico dei farmaci e delle loro interazioni; per evitare eccessivi rimandi ciascun farmaco o gruppo è riportato 2 volte: nell'elenco alfabetico e anche vicino al farmaco o gruppo con cui esso interagisce.