Appendice 3: Insufficienza renale

Nell'insufficienza renale la somministrazione di farmaci dà luogo a inconvenienti quando:

• si riduce l'escrezione della sostanza o si accumulano metaboliti tossici;
• si verifica un aumento della sensibilità al farmaco anche se l'eliminazione non è alterata;
• il paziente nefropatico mal tollera gli effetti collaterali;
• si riduce l'efficacia del medicamento.

Principi per l'aggiustamento della posologia nell'insufficienza renale

La soglia di funzionalità renale che richiede una modifica dello schema posologico è legata al tipo di metabolismo cui è soggetto il medicamento (solo renale o epatico e renale) e alla sua tossicità. Per molti farmaci che non causano o causano solo effetti collaterali lievi dose-dipendenti non sono necessarie riduzioni accurate del regime posologico, ma può essere sufficiente utilizzare un semplice schema per la riduzione della dose.Per i farmaci più tossici con margine di sicurezza ristretto si dovrebbe scegliere un regime posologico che tenga conto della velocità di filtrazione glomerulare. Quando efficacia e tossicità dipendono strettamente dalla concentrazione plasmatica, i regimi raccomandati devono essere intesi solo come una guida per il trattamento iniziale; il trattamento successivo deve essere corretto tenendo conto della risposta clinica e della concentrazione plasmatica.La funzionalità renale declina con l'età; in molti pazienti anziani con insufficienza renale, la creatininemia può non risultare elevata a causa della riduzione della massa muscolare. Nella prescrizione a un paziente anziano è ragionevole assumere la presenza di un'insufficienza renale lieve.La dose giornaliera totale di mantenimento di un farmaco può essere ridotta sia riducendo le singole dosi sia aumentando l'intervallo tra le somministrazioni. Quando a causa dell'insufficienza renale si deve ridurre la dose di mantenimento, per ottenere la comparsa immediata dell'effetto diventa importante somministrare una dose di carico. Ciò dipende dal fatto che sono necessarie circa cinque emivite prima di raggiungere lo steady state della concentrazione del farmaco. Poiché l'emivita plasmatica dei farmaci escreti dal rene è maggiore nell'insufficienza renale, la riduzione della posologia può far sì che ci vogliano diverse somministrazioni prima che vengano raggiunte concentrazioni plasmatiche nell'intervallo terapeutico. Nel paziente con funzione renale normale la dose di carico è in genere la stessa della dose iniziale.Se possibile si dovrebbe evitare la somministrazione di farmaci nefrotossici a pazienti con insufficienza renale, in quanto è probabile che la nefrotossicità sia ancora più grave quando la riserva renale è già ridotta.

Utilizzo delle tavole posologiche

Le raccomandazioni posologiche della Guida all'uso dei farmaci sono basate sulla gravità dell'insufficienza renale. La funzionalità renale si misura in termini di velocità di filtrazione glomerulare (VFG), calcolata in base a una formula derivata dallo studio \"Modification of Diet in Renal Disease study\" (formula MDRD, che utilizza come parametri la creatininemia, l'età, il sesso e l'etnia) oppure si esprime come clearance della creatinina (meglio se dosata sulla raccolta delle urine delle 24 ore, ma spesso derivata da una formula o da un nomogramma che usa come parametri creatininemia, età, peso e sesso). La creatininemia si usa abitualmente per misurare la funzionalità renale, ma è un indice poco preciso.

Le informazioni sull'aggiustamento di dose fornite dalla Guida all'uso dei farmaci si basano sulla clearance della creatinina. Ciò dipende dal fatto che le informazioni sull'eliminazione del farmaco nell'insufficienza renale sono di solito espresse in termini di clearance della creatinina. E' necessaria una particolare attenzione nell'interpretare i consigli sull'aggiustamento di dose in base alla clearance della creatinina (calcolata per esempio in base alla formula di Cockroft e Gault) perché la funzionalità renale è sempre più frequentemente espressa come stima della velocità di filtrazione glomerulare (eVFG) corretta per una superficie corporea di 1,73 m² e calcolata in base alla formula MDRD. Sebbene le due misure della funzionalità renale non siano intercambiabili, nella pratica clinica, per la maggioranza dei farmaci e per la maggior parte dei pazienti di corporatura media, la velocità di filtrazione glomerulare può essere utilizzata in alternativa alla clearance della creatinina per stabilire l'aggiustamento di dose. Nell'uso dei farmaci più tossici con margine di sicurezza ristretto e in alcuni pazienti (per esempio, quelli sovrappeso o sottopeso) si dovrebbe scegliere un regime posologico che tenga conto della velocità di filtrazione glomerulare o della clearance della creatinina e si dovrebbe modulare l'aggiustamento di dose in base alle concentrazioni plasmatiche del farmaco e alla risposta clinica. La velocità di filtrazione glomerulare assoluta si ricava dalla eVFG applicando la seguente formula:

VFG(assoluta)= eVFG x superficie corporea del soggetto / 1,73

Per facilitare la prescrizione, nella Guida all'uso dei farmaci l'insufficienza renale viene arbitrariamente classificata in 3 gradi (le definizioni dei gradi di insufficienza renale possono variare e, nei casi in cui le informazioni disponibili non corrispondano a questa classificazione, verranno indicati i valori di clearance della creatinina o un altro indice della funzionalità renale).

Gradi di insufficienza renale

I fattori di conversione sono:
litri/24 ore = ml/minuto x 1,44
ml/minuto = litri/24 ore x 0,69

Dialisi

Per effettuare prescrizioni a pazienti in dialisi peritoneale continua ambulatoriale o emodialisi consultare le schede tecniche dei prodotti.

Le tabelle successive possono essere utilizzate come una guida sia per i farmaci che richiedono una riduzione della posologia nell'insufficienza renale, sia per identificare i farmaci potenzialmente pericolosi o inefficaci. La prescrizione di farmaci dovrebbe essere limitata al minimo indispensabile in tutti i pazienti con grave patologia renale. Anche se dal punto di vista clinico si considera probabile una lieve insufficienza renale, la funzionalità renale dovrebbe essere controllata prima di prescrivere qualunque farmaco che richieda una modifica della posologia.

Farmaci da evitare o da usare con cautela nell'insufficienza renale